第五部分︰聲明

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刑事紀錄 *

請選擇1個選項

本人於香港或其他地方並無刑事紀錄

本人於香港或其他地方曾有刑事紀錄 (請註明)

性罪行紀錄 *

請選擇1個選項

本人於香港或其他地方並無任何有關性罪行之紀錄

本人於香港或其他地方曾有有關性罪行之紀錄 (請註明)

身體及心理狀況 *

本人身體健康及心理狀況正常

資料及聲明 *

本人聲明上述填報之資料及作出之聲明均屬真確無誤。本人同意在扶貧委員會秘書處及 / 或救世軍的要求下提供與表格內容有關的補充資料

相片或錄像授權 *

本人知悉並同意主辦機構可能於計劃下的活動期間拍攝到本人之相片或錄像。本人授權及允許主辦單位在合法情況下使用、發表、播放或傳播本人的名稱、相片、影片及/或攝錄

條款及細則 *

本人已閱讀並明白及同意條款及細則

收集個人資料聲明 *

閣下所提供的資料只會用作扶貧委員會「明日之星 - 星伴同行」師友計劃（計劃）的相關用途，包括但不限於計劃的管理和運作、友師及友員配對以及閣下與獲配對友員及服務提供機構等之間的通訊等。閣下所提供的資料受《個人資料（私隱）條例》的保障，有關詳情請參閱《有關「明日之星- 星伴同行」師友計劃的收集個人資料聲明》。

本人已閱讀並明白及同意《有關「明日之星- 星伴同行」師友計劃的收集個人資料聲明》